SBOC REVIEW

Resumo do artigo:

Esta coorte incluiu 26118 homens tratados com prostatectomia radical (PR) para câncer de próstata e que foram avaliados para receberem ou não radioterapia adjuvante (RTa). Foram incluídos pacientes pT2-T4N0 ou N1M0, operados entre 1989 e 2016 em três Hospitais Universitários na Alemanha e em dois centros acadêmicos dos Estados Unidos.

Os pacientes poderiam ter recebido RTa, radioterapia de salvamento (RTs) ou não ter recebido radioterapia (RTn), e foram estratificados pelos fatores de risco (FR) descritos a seguir: presença de acometimento linfonodal pélvico (pN1); escore de Gleason 8-10; extensão extra prostática (pT3a); invasão de vesículas seminais (pT3b) e invasão de órgãos adjacentes (pT4).

O seguimento teve início no dia da PR e finalizou no dia da última consulta ou da morte. Não houve perdas no seguimento. As consultas (que incluíram dosagem de PSA e toque retal) foram realizadas a cada 3 meses no primeiro ano, a cada seis meses por mais 4 anos e depois anualmente.

A comparação da distribuição dos fatores clínicos e o tratamento pós-operatório (estratificado pelos FR) foi realizada utilizando o teste de Mantel-Haenzel para as variáveis categóricas. Foi utilizado um modelo Cox de regressão (univariada e multivariada) para analisar a relação da mortalidade por todas as causas (MTC) em homens tratados com RTa ou RTs em um modelo de interação para os pacientes com ou sem FR. Estas mesmas análises foram realizadas incluindo e excluindo os pN1. Foi utilizado um escore de propensão de tratamento (TPS) para minimizar potenciais vieses de seleção além de análise de sensitividade utilizando três definições de FR. As estimativas de sobrevida utilizaram o método de Kaplan Meier e foram ajustadas para o TPS, idade na PR, instituição e tempo para uso de terapia de privação androgênica (ADT). O intervalo de confiança foi de 95% e um valor de p<=0,05 (bicaudado) foi considerado significativo.

Dos 26118 pacientes, 819 (3,14%) receberam RTa e 4601 (17,72%) receberam RTs. A mediana do PSA no grupo de RTs foi de 0,3 ng/ml. ADT adjuvante foi utilizado em 352 (1,35%) e ADT de salvamento em 2532 (9,69%). Os homens que não receberam radioterapia (RTn) quando recidivaram foram tratados com ADT apenas.

Com uma mediana de seguimento de 8,16 anos, 2104 (8,06%) dos pacientes faleceram, destes 539 (25,62%) por câncer de próstata. Para pacientes com FR, a RTa esteve associada a uma menor MTC quando comparada a RTs com razão de risco (RR) de 0,31 (IC 0,12 – 0,78, p=0,01), excluindo pN1, ou RR 0,61 (IC 0,41 – 0,89, p=0,01), incluindo pN1. Para homens sem fatores de risco na PR não houve associação (p>=0,28).

Na análise de sensitividade, considerando os pacientes com FR, quando foram excluídos os que apresentavam PSA elevado após a cirurgia do grupo da RTs, a associação de redução da MTC para o grupo de RTa permaneceu significativa RR 0,33 (IC 0,13 – 0,85, p=0,0) sem pN1 ou RR 0,66 (IC 0,44 – 0,99, p=0,04) com pN1.

A estimativa de MTC para 10 anos foi de 13,78% para RTa, 27,32% RTn e de 21,98% para RTs em pacientes com FR incluindo pN1, e de 5,13% para RTa, 25,32% RTn e de 22,15% para RTs em pacientes com FR excluindo pN1. Já para os pacientes sem FR as estimativas foram de 7,82% para RTa, 8,81% RTn e de 7,95% para RTs.

Os autores sugerem que RTa adjuvante deveria ser considerada para pacientes submetidos a PR cujo resultado anatomopatológico revelasse pN1 ou Gleason 8-10 e pT3-T4.

 

Tilky D et al. Adjuvant versus early salvage radiation therapy for men at high risk for recurrence following radical prostatectomy for prostate cancer and the risk of death. J Clin Oncol. 2021 Jun; 39(20): 2284-2292. doi: 10.1200/JCO.20.03714.
Risco de morte após radioterapia adjuvante ou radioterapia de salvamento para homens com câncer de próstata de alto risco de recorrência após prostatectomia radical.

 

Comentário da avaliadora científica:

Esta coorte acima é um estudo importante, pelo rigor estatístico e pelo tamanho da população, que traz a RTa como estratégia válida para pacientes de alto risco. Porém a RTa para o câncer de próstata vem sendo questionada após a publicação de três estudos randomizados e uma meta-análise que favorecem acompanhar os pacientes com PSA indetectável após a PR e administrar RTs se houver elevação do PSA. A RTs seria equivalente à RTa nos desfechos oncológicos e estaria associada a menos efeitos colaterais e menor possibilidade de tratamento em excesso.

Contudo nesta meta-análise, apenas 39% dos pacientes receberam RTs, o que sugere que a população apresentasse prognóstico mais favorável. Portanto, os pacientes com alto risco poderiam não estar bem representados. Além disto, é possível que o viés de período imortal possa ter interferido na análise dos desfechos, por haver um intervalo no qual os pacientes randomizados para RTs não seriam acessíveis para progressão.

Estudos randomizados têm maior poder estatístico que os retrospectivos, porém uma vez que os pacientes de alto risco foram pouco representados nestes estudos, para estes pacientes a RTa pode ser uma aliada para maior controle local e aumento de sobrevida por todas as causas.

 

Avaliadora científica:

Dra. Candice Lima, MD, PhD
Oncologista Clínica pelo AC Camargo Cancer Center, Fundação Antônio Prudente
Coordenadora da Oncologia Clínica do Hospital Esperança Recife – Oncologia D’Or
Coordenadora da Enfermaria de Oncologista Clínica do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira - IMIP
Doutorado em Saúde Integral pelo Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira - IMIP