SBOC REVIEW

Resumo do artigo:

O tratamento neoadjuvante com quimiorradioterapia reduz o risco de recorrência para menos de 10% e tem sido o padrão ouro no tratamento de câncer de reto. Entretanto, a associação de radioterapia e quimioterapia ocasiona eventos adversos a curto e a longo prazo. O estudo PROSPECT avaliou a não inferioridade de FOLFOX neoadjuvante, reservando a quimiorradioterapia apenas para os pacientes cujos tumores responderam mal ou para aqueles em que o FOLFOX foi descontinuado devido aos efeitos colaterais, em comparação aos pacientes com câncer de reto tratados com quimiorradioterapia neoadjuvante isolada. Neste estudo multicêntrico, fase 2-3, foram incluídos pacientes com tumores T2 com linfonodo clinicamente positivo ou tumores T3 com linfonodo positivo ou negativo, candidatos a cirurgia com preservação de esfíncter. Foram excluídos os pacientes com tumores T4, pacientes com quatro ou mais linfonodos pélvicos e aqueles cujo tumor era visível à 3mm da margem radial.

O desfecho primário do estudo era avaliar a não inferioridade de FOLFOX neoadjuvante ao tratamento padrão de quimiorradioterapia neoadjuvante em relação a sobrevida livre de doença. E os desfechos secundários eram sobrevida global, recorrência local, taxa de ressecção R0, resposta patológica completa e toxicidade.
Os pacientes do grupo FOLFOX receberam seis ciclos de quimioterapia a cada 2 semanas, seguido de reestadiamento com imagem pélvica e endoscopia retal. Pacientes que não conseguiram completar pelo menos cinco ciclos de FOLFOX ou cujo tumor primário não reduziu pelo menos 20% do tamanho receberam quimiorradioterapia neoadjuvante e em seguida, procediam a cirurgia. A quimiorradioterapia pós-operatória foi recomendada para pacientes do grupo FOLFOX cuja ressecção não foi patologicamente completa (R0).

Foram randomizados 1194 pacientes com adenocarcinoma de reto localmente avançado, agrupados 1:1. Um total de 1.128 pacientes (585 no grupo FOLFOX e 543 no grupo quimiorradioterapia) iniciaram o tratamento e foram incluídos na análise. FOLFOX com uso seletivo de quimiorradioterapia foi considerado não inferior à quimiorradioterapia. A sobrevida livre de doença em cinco anos foi de 80,8% no grupo FOLFOX e 78,6% no grupo da quimiorradioterapia (HR: 0,92; IC 90,2% 0,74 a 1,14; p=0,005 para não inferioridade).

A sobrevida global em cinco anos foi de 89,5% no grupo FOLFOX e 90,2% no grupo quimiorradioterapia (HR 1,04; IC 95% 0,74 – 1,44). A recidiva local em cinco anos ocorreu em 1,8% e 1,6% respectivamente (HR 1,18; IC 95% 0,44 a 3,16). Do grupo FOLFOX, 53 pacientes (9,1%) receberam quimiorradioterapia neoadjuvante e 8 pacientes (1,4%) receberam quimiorradioterapia após a cirurgia. A taxa de cirurgia R0 foi de 90,4% no grupo FOLFOX e 91,2% no grupo quimiorradioterapia. A taxa de resposta patológica completa foi de 21,8% e 24,3%, respectivamente.
A incidência de eventos adversos graves (grau ≥3) foi maior no grupo FOLFOX (41%) do que no grupo quimiorradioterapia (22,8%). Os eventos grau 3 mais frequentes no grupo FOLFOX foram neutropenia, dor e hipertensão, relatadas pelos médicos em 20,3%, 3,1% e 2,9% dos pacientes, respectivamente, enquanto no grupo quimiorradioterapia, foram linfopenia, diarreia e hipertensão, em 8,3%, 6,4% e 1,7%, respectivamente.
Neste estudo, o FOLFOX neoadjuvante foi uma opção de tratamento eficaz para pacientes com câncer T2 com linfonodo positivo e T3 com linfonodo positivo ou negativo candidatos a cirurgia com preservação de esfíncter.

 

Comentário do avaliador científico:

O uso de FOLFOX neoadjuvante em pacientes com câncer de reto localmente avançados candidatos à cirurgia com preservação de esfíncter foi não inferior ao tratamento padrão com quimiorradioterapia. Dentre os pacientes selecionados para receber FOLFOX, 89,6% não receberam radioterapia e isso não aumentou a taxa de recorrência local que sempre foi o principal objetivo da radioterapia pélvica em pacientes com câncer de reto. As taxas de sobrevida livre de progressão e de sobrevida global também foram semelhantes com as duas estratégias de tratamento.

Embora não tenha sido observado aumento de recidiva local no grupo em que se evitou a radioterapia é importante ressaltar que os autores selecionaram bem os pacientes, excluindo aqueles que apresentavam maior chance de recorrência local com a omissão da radioterapia, como os tumores T4 e tumores muito próximos ao esfíncter.

Ao passo que a sobrevida e incidência de recorrência foram semelhantes nos dois grupos, a avaliação de eventos adversos é importante para a seleção da estratégia de tratamento. Durante o tratamento neoadjuvante houve maior incidência de eventos no grupo FOLFOX, entretanto o período de tratamento foi duas vezes maior do que o grupo de quimiorradioterapia (mínimo de 12 semanas, versus 5,5 semanas). Já no período pós-operatório, os pacientes do grupo quimiorradioterapia tiveram mais eventos adversos uma vez que receberam mais quimioterapia adjuvante. Um seguimento mais longo será necessário para avaliar a magnitude dos eventos tardios.

Citação: Schrag, D.; Shi, Q.; Weiser, M.R.; Gollub, M.J.; Saltz, L.B.; Musher, B.L.; Goldberg, J.; Al Baghdadi, T.; Goodman, K.A.; McWilliams, R.R.; et al. Preoperative Treatment of Locally Advanced Rectal Cancer. N. Engl. J. Med. 2023, 389, 322–334. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2303269
This article was published on June 4, 2023,at NEJM.org.

Avaliador científico:

Dr. Victor Domingos Lisita Rosa

Oncologista Clínico – CEBROM – Grupo Oncoclínicas, Goiânia-Goiás

Professor efetivo da Universidade Federal de Goiás (UFG)

Mestre em Oncologia pela USP-RP;